TENS – Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation

T

TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) – przezskórna elektryczna stymulacja nerwów to metoda nieinwazyjnego i niefarmakologicznego zwalczania dolegliwości bólowych, wykorzystywana w wielu stanach chorobowych, pourazowych i dysfunkcjach, którym towarzyszy ból, a także, co interesuje nas najbardziej, sprawdzona metoda zwalczania bólu porodowego.

Pierwsze dane o wykorzystaniu elektrostymulacji przy porodzie pochodzą z lat 70-tych XX wieku, kiedy to rozpoczęto stosowanie metody w Skandynawii. Szersze wykorzystanie metody rozpoczęto w Wielkiej Brytanii w latach 90-tych, gdzie ostatecznie w 2009 roku większość szpitali położniczych stosowała TENS. Szacuje się, że wykorzystanie metody TENS przy porodach w Wielkiej Brytanii wynosi ok. 400 tys. przypadków rocznie. W Polsce metoda dopiero zaczyna być popularna, istnieje już możliwość wypożyczenia urządzenia na czas porodu, oraz przeszkolenia z użytkowania sprzętu na odpowiednich warsztatach.

Jak działa TENS?

Elektrody przyklejone w obrębie części lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa, lub w wybranych punktach akupunkturowych wysyłają i odbierają prąd o niskim natężeniu stymulacji, przez to blokują przekazywanie impulsów bólowych do mózgu. Prąd stymuluje zakończenia nerwowe na głębokości około 3 cm, stąd mówi się o działaniu miejscowym i nieinwazyjnym, nie zaburza pracy innych urządzeń w trakcie porodu (np. KTG), nie wpływa w żaden sposób na płód. Rodząca ma możliwość swobodnego poruszania się oraz moduluje siłę wysyłanych impulsów w trakcie skurczu. Badania wykazały, że TENS podczas porodu może wpływać na obniżenie odczucia lęku, dając poczucie większej kontroli nad porodem, oraz działa jak dystraktor w trakcie skurczu.

W jaki sposób TENS pomaga zwalczać ból porodowy?

Badania wykazują, że TENS zmienia sposób odczuwania bólu.

Przeciwbólowe działanie tego urządzenia jest dwutorowe. Po pierwsze, przepływ słabego prądu zwiększa uwalnianie endorfin – hormonów peptydowych potocznie nazywanych hormonami szczęścia, które działają jak naturalny analgetyk. Po drugie, pobudzanie prądem nerwów czuciowych częściowo blokuje przekazywanie do mózgu bodźców bólowych. Wykazano bowiem, że stymulacja nerwów czuciowych w miejscu bólu ogranicza liczbę bodźców bólowych, a w efekcie osłabia jego odczuwanie – zamiast bólu rodząca czuje mrowienie. Dlaczego tak się dzieje? Komórka nerwowa potrafi przekazywać dalej tylko jeden impuls naraz (na przykład uczucie mrowienia albo uczucie bólu). O tym, który impuls przekaże dalej, decyduje jego siła. Jeżeli więc do komórki, do której dociera naturalny impuls bólowy, zostanie dostarczony sztuczny, silniejszy impuls czuciowy, to właśnie ten drugi zostanie przekazany dalej. Poza tym nerwy czuciowe są grubsze i przewodzą sygnały szybciej niż nerwy bólowe. Dlatego mózg, odbierając bodźce czuciowe, nie nadąża z przetwarzaniem bodźców bólowych i angażuje się w silniejszy bodziec. Mówiąc innymi słowy, stymulator TENS dostarcza bodźców czuciowych, by zająć nimi system nerwowy i odwrócić jego uwagę od bodźców bólowych.

Ćwiczenie metody w trakcie skurczów przepowiadających (skurcze Braxtona-Hicksa)

W przypadku dużego dyskomfortu przy bólach kręgosłupa związanych ze skurczami przepowiadającymi, TENS sprawdza się idealnie. Badania wykazują, iż w takich przypadkach można korzystać z metody już od 32 tygodnia ciąży.

Wywołanie skurczów przy przedwczesnym odpływaniu płynu owodniowego

Metoda TENS może mieć zastosowanie również w sytuacji, gdy poród rozpoczyna się od odpłynięcia płynu owodniowego. Z obserwacji położnej Katarzyny Grzybowskiej wynika, że u większości pierwiastek nie pojawiają się wtedy samoistne skurcze. Procedury szpitalne jednoznacznie zalecają podanie syntetycznej oksytocyny po sześciu godzinach od momentu odpłynięcia wód, w przypadku braku własnych skurczów. Jeżeli pacjentka jest w posiadaniu aparatu, powinna zaraz po zaistnieniu takiej sytuacji, nakleić elektrody na plecy (Th 10-L2 i S2-S4 – w miejscu połączenia korzeni nerwów miedniczno-krzyżowych oraz nerwu sromowego) i rozpocząć terapię, inicjując w ten sposób produkcję endorfin. Po pewnym czasie, gdy nastąpi efekt relaksacji i uspokojenia po nieoczekiwanym początku porodu, należy rozpocząć procedurę mającą na celu zainicjowanie powstania własnych skurczów. W tym celu należy przekleić elektrody z pleców na odpowiednie miejsca na nogach. Takim miejscem jest punkt o nazwie SP6 położony na łydce w odległości czterech palców od kostki, po wewnętrznej stronie nogi, przy kości piszczelowej. Rodząca nie musi znać dokładnej lokalizacji punktu, gdyż dziesięciocentymetrowe elektrody po odpowiednim przyklejeniu, będą pokrywały się z nim. Należy rozpocząć stymulację o możliwie jak najwyższym natężeniu bodźca, i po około 30 minutach powinny pojawić się pierwsze skurcze. Jeżeli nie będzie reakcji, czynność należy powtórzyć po 15 minutach przerwy. Stymulowane punkty akupresurowe wpływają na uwalnianie oksytocyny z przysadki mózgowej do krwi, a wyższy poziom tego hormonu inicjuje powstawanie skurczów macicy. Jeżeli skurcze się stabilizują, należy przekleić elektrody ponownie na plecy, aby kontynuować proces działania przeciwbólowego elektrostymulacji TENS.

Korzystanie z metody od pierwszych skurczów porodowych

Podłączenie elektrod od pierwszych skurczów porodowych daje dobre efekty. Urządzenie wytwarza dwufazowy, asymetryczny prąd o prostokątnych impulsach. Pierwszy z nich, o mieszanej częstotliwości, wahający się między 4 a 7 Hz, oddziałuje na nerwy odpowiedzialne za poruszanie mięśniami, czyli nerwy motoryczne, powodując skurcze i rozkurcze mięśni. Z pominięciem świadomego działania pacjentki, stymulacja powoduje ich pracę. W związku z tym, że bodźce następują szybko po sobie, osoba poddana stymulacji w miejscu oklejenia elektrodami, nie odczuwa typowych skurczów i rozkurczów mięśni, ale raczej coś w rodzaju mrowienia. Natomiast mózg odbiera te bodźce zupełnie inaczej, jako dynamiczną pracę mięśni, co niesie za sobą uruchomienie szeregu procesów fizjologicznych i wyrzut hormonów, m.in. beta-endorfin, które są naturalnymi endogennymi substancjami przeciwbólowymi, czego efektem jest lekkie rozproszenie odczuć bólowych. Zaobserwowano, że 40-minutowa stymulacja podwyższa poziom tych hormonow we krwi o 80%. W związku z tym, że poród, a co za tym idzie stymulacja, z reguły trwają wiele godzin, poziom tych hormonów z czasem wzrasta nawet do 367% w stosunku do wartości wyjściowej.

Innego rodzaju skutek daje oddziaływanie drugiego rodzaju prądu o częstotliwości między 80 a 120 Hz. Prąd o wysokiej częstotliwości wpływa na drogę czuciową odpowiedzialną za odczuwanie przez organizm dotyku i bodźców termicznych. Pobudzenie nerwów niosących informacje o dotyku bodźcami elektrycznymi powoduje, że docierając szybciej do rdzenia kręgowego niż bodźce bólowe, hamują te drugie i nie dochodzi do pobudzenia centralnego układu nerwowego tymi sygnałami.

Kluczowy dla skuteczności metody TENS jest moment rozpoczęcia terapii. Najbardziej odpowiednim jest moment pojawienia się pierwszych, niezbyt silnych skurczów, przez co rodzącej nie będzie sprawiało trudności dopasowanie do nich natężenia siły stymulacji. Zbyt późne rozpoczęcie terapii nie daje gwarancji skuteczności metody. Należy pamiętać, że bodźce bólowe następujące po sobie kumulują się, tworząc sumę, dla której słaby bodziec z zewnątrz nie jest w stanie być przeciwwagą.

Korzystanie z metody przy immersji wodnej

Jeżeli pacjentka chce skorzystać z immersji wodnej w basenie porodowym lub zrelaksować się pod prysznicem, to jak najbardziej jest to możliwe. Powinna jednak wyłączyć urządzenie i odkleić elektrody, przyklejając je do specjalnej folii – działające urządzenie nie powinno mieć kontaktu z wodą. Nawet po półgodzinnym pobycie w wannie, bez obawy utraty pozytywnych skutków, rodzaca będzie mogła kontynuować kurację przeciwbólową TENS. Osuszając skórę powinna ponownie okleić elektrodami odpowiednie miejsca na plecach i rozpocząć elektrostymulację z takim samym natężeniem prądu. Poziom endorfin wydzielających się od początku porodu, nie powinien ulec zmianie w czasie, gdy urządzenie zostało zdjęte. Jedynie brak działania prądu o wysokiej częstotliwości, który ma wpływ na bezpośrednie odczucia bólowe podczas skurczów, może skłonić kobietę do skrócenia czasu pobytu w wannie. Z obserwacji położnej Katarzyny Grzybowskiej wynika, że wiele kobiet korzystających z wanny po pierwszych odczuciach skurczów bez ochrony prądami TENS, rezygnuje z immersji wodnej, woląc elektrostymulację, która w znacznym stopniu uśmierza ból i daje ulgę w momencie odczuwania skurczów porodowych.

TENS w praktyce

Kobieta już w drodze do szpitala, przy pierwszych skurczach porodowych powinna mieć przyczepione elektrody na plecach, by jak najszybciej wyzwolić produkcję endogennych opioidów, takich jak endorfiny czy enkefaliny. Badania wykazały, że 95% kobiet, które podczas porodu korzystały ze stymulatora porodowego, stwierdziło, że odczuwało znaczną ulgę w bólu.

Innego rodzaju skutek daje oddziaływanie drugiego rodzaju prądu, o częstotliwości 80-120 Hz. Wykorzystuje on teorię bramkowania bólu i nie pozwala dotrzeć do mózgu informacji o odczuwaniu bólu porodowego.

Trzeci program przeznaczony jest na drugi okres porodu, lub na moment tuż przed uzyskaniem przez rodzącą pełnego rozwarcia szyjki macicy. Charakteryzuje się tym, że nie posiada trybu prądu o niskiej częstotliwości, ponieważ kilkugodzinna stymulacja pozwoliła na uzyskanie bardzo wysokiego poziomu endorfin i nie ma potrzeby już jego podnoszenia. Obecnie bardziej przydatny będzie prąd o wysokiej częstotliwości, który w tym programie emitowany jest cały czas. Natężenie siły stymulacji jest teraz na najwyższym poziomie, zapewniając odpowiednią osłonę bólu. W trzecim programie do dyspozycji rodzącej jest jeszcze jeden bardzo silny bodziec, o częstotliwości około 220 Hz – po jego uruchomieniu natychmiast wzrasta siła stymulacji ponad dotychczasową skalę, dając wrażenie porównywalne do siły skurczów partych. Jest to wyjątkowy oręż w ręku rodzącej, która jest w stanie aktywnie wpłynąć na bezpośrednie odczucia bólowe na tym etapie porodu.

Jakie badania udowadniają sens wykorzystania metody TENS w porodzie

Badania przeprowadzone w Gdańskim Uniwersytecie Medycznym przez dr Ewę Grymel-Kuleszę:

W wyniku badań zaobserwowano m.in., że rozpoczęcie terapii w momencie zaawansowanego porodu, jakim są 4 cm rozwarcia szyjki macicy, nie daje szansy na skuteczność metody. Siła stymulacji powinna rosnąć wraz ze wzrostem siły skurczów i być utrzymywana na odpowiednim poziomie. Dlatego pierwszy kontakt rodzącej z urządzeniem i metodą TENS nie może odbywać się na sali porodowej, ale dużo wcześniej, najlepiej parę tygodni przed planowanym terminem porodu. Kobieta powinna przyjechać do szpitala oklejona elektrodami, ze swoim działającym już urządzeniem. Wykorzystując aparat TENS dużo wcześniej, rodząca ma czas na dokładne zapoznanie się z metodą, urządzeniem, na oswojenie z odczuwanymi bodźcami stymulacji oraz przetestowanie aparatu długo przed porodem, np. na skurcze przepowiadające.

Cochrane Library:

Biblioteka Cochrane (The Cochrane Library) stanowi zbiór sześciu baz, w których gromadzi się najbardziej wiarygodne i aktualne dane biomedyczne, ułatwiające podejmowanie najkorzystniejszych decyzji klinicznych.

Do artykułu wykorzystano dane z:

Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) gdzie – CENRAL jest zbiorem najważniejszych informacji zgromadzonych w toku badań z grupą kontrolną (controlled trials). Podstawową zaletą CENTRAL jest to, że można w niej znaleźć dane pochodzące zarówno z opublikowanych, jak i niepublikowanych badań. Jakkolwiek większość informacji zawartych w CENTRAL pochodzi z serwisów MEDLINE oraz EMBASE, to uczestnicy grup roboczych Cochrane uzupełniają jej zasoby o dodatkowe (tyleż istotne, co trudno dostępne), specjalistyczne dane. Taka metodyka kumulowania wiedzy sprawia, iż CENTRAL stała się najbardziej kompletnym repozytorium danych biomedycznych pochodzących z badań z grupą kontrolną.

Kolejną bazą danych jest evidencebasedbirth.com:

Evidence Based Birth jest internetową bazą danych, która informuje, wspomaga i inspiruje rodziców oczekujących dziecka oraz praktyków położnictwa. Udostępnia globalnie wiedzę w sposób zrozumiały, ostatnie udowodnione, oparte na Evidence Based Medicine badania.

Badania Katarzyny Grzybowskiej:

Katarzyna Grzybowska, położna, w swojej praktyce położniczej, wykorzystywała metodę TENS do porodu przez ostatnie 3 lata. 200 kobiet urodziło wraz z nią, stosując w pełni tę metodę, do czego przygotowywały się teoretycznie i praktycznie na zajęciach warsztatowych w jej szkole rodzenia i wypróbowywały tę metodę przed porodem. Wszystkie kobiety wyraziły pozytywną opinię na temat jej działania, 50 kobietom udało się indukować czynność skurczową macicy poprzez załączenie TENS na kostki po przedwczesnym odpłynięciu płynu owodniowego, 30 kobiet stosowało metodę TENS przy indukcji porodu ze wskazań medycznych oksytocyną, naprzemiennie ze znieczuleniem zewnątrzoponowym.

Podsumowanie:

TENS jest bardzo skuteczną metodą niefarmakologicznego obniżania progu bólowego w porodzie oraz w sposób znaczący redukuje stopień medykalizacji w porodzie. Może stanowić alternatywę nawet dla znieczulenia zewnątrzoponowego, gdyż w odróżnieniu od niego, czas jej działania jest nieograniczony. Ponadto jest nieinwazyjna i daje rodzącej pełną swobodę wyboru pozycji porodowych.

Bibliografia:

1. „Immersja wodna i niefarmakologiczna metoda leczenia bólu porodowego – TENS”, Katarzyna Grzybowska dla „Położna Nauka i Praktyka”, Nr 2 (46) 2019
2. „Jak zmniejszyć ból porodowy – metoda TENS”, dr Ewa Grymel-Kulesza
3. Cochrane Library
4. www.evidencebasedbirth.com
5. „Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for adjuvent pain – relief during labor and delivery”, Kaplan B, et al. Int. J Gynaecol Obstet. 1998